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Student Referral Form- Spanish

Por favor complete el siguiente formulario. Campos obligatorios marcados con un asterisco *

Las referencias se verificaran diariamente (en dias escolares).

Si necesita atencion inmediata, llame Crisis SYS: L-V (559) 594-4969/ Fuera de horario: 1(800) 320-1616

O si se trata de una emergencia, llame al 911.

Si la persona que lo refiere es un denunciante obligatorio, es su responsabilidad llamar a los Servicios de Bienestar Infantil (CWS) de inmediato para informar cualquier sospecha de cualquier tipo de abuso o negligencia. 1 (800) 331-1585.

Fecha de envio de la referencia*

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Nombre de la persona que hace la referencia*

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Telefono*

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Relacion con el estudiante*

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Nombre del estudiante*

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Fecho de nacimiento

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Escuela

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Grado

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Nombre(s) del padre/tutor

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Sabe el estudiante que se esta haciendo esta referencia

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Telefono de contacto de los padres

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Telefono de contacto del estudiante

Number Required

Motivo de la remision (proporcione inquietudes con ejemplos especificios)*

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Este formulario se enviara a:

Lincoln Elementary	Erika Ortega, Assistente de Principal
Rocky Hill Elementary	Joe Patterson, Assistente de Principal
WIlson Middle School	Alex Ericson, Consejero
Community Day School	Beth Micari, Principal
Exeter Union High School	Melissa Montes, Consejero (Estudiantes A-K)/Lisa Parkin, Consejero (Estudiantes L-Z)
Kaweah High School	Christine Wegner, Consejero

Esta remision confidencial sera atendida por el administrador/consejero o referido a otro personal de apoyo. Si la remision fue hecha por alguien que no sea el estudiante o el padre, se reconocera la remision; sin embargo, no se puede proporcionar mas informacion debido a las reglas de confidencialidad.

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